さんむ医療センターで医療事故が発生

平成26年5月8日の毎日新聞千葉版で、さんむ医療センターにおける死亡事故のニュースが掲載された。ローカルニュース故かネット版にはアップされた形跡はなく、市内の毎日新聞販売数は数百部と推定されるため、このニュースはほとんどの市民の目に触れることはなかった。

鎮痛剤過剰投与後に死亡 さんむ医療センター女性がん患者 先月上旬

 山武市が出資する地方独立行政法人が運営する総合病院「さんむ医療センター」で4月上旬、入院中のがん患者の女性(74)が鎮痛剤の投与後死亡していたことが分かった。市は1日付けで椎名千収市長名で「医療事故が発生したとセンターから報告があった」とする文書を関係者に配布した。
 市関係者などによると、死亡した女性は末期のがん患者。4月2日に千葉大附属病院から、センターの緩和ケア病棟に移った。しかし、同8日に病状が悪化したため鎮痛剤を投与したが、改善せず、医師は投与量を増やすよう指示。女性は翌日死亡したが、死因は今のところ特定されていないという。市の報告は「コミュニケーションの行き違いにより過量投与があった」としている。
 センターは2010年、国保成東病院の解散後、市を設立団体として開院。市は今年度の当初予算に約3億5500万円を負担金として計上している。市健康支援課は「病院から(詳細な)報告はないので現段階ではコメントできない」としている。【荻野公一】

平成26年5月8日付け毎日新聞千葉版より引用





この記事を元に時系列で事実関係をまとめると以下のようになる。

1.死亡した女性患者は平成26年4月2日に千葉大附属病院からさんむ医療センターに転院

2.4月8日に患者の病状が悪化し鎮痛剤を投与するが改善せず投与量を増やすよう指示

3.4月9日に患者死亡

4.5月1日に椎名千収市長名で「医療事故が発生したとセンターから報告があった」とする文書を関係者に配布

ここで明らかに不自然なのが、事故発生から椎名市長が報告文書を配布するまで実に3週間もの時間を要したことだ。

拙筆がこのニュースを知ったのは新聞報道から1週間以上後のことであるが、それは拙筆自身がさんむ医療センターで外科手術を受けるのが決まった正にその日のことだった。

不自然な3週間のタイムラグや、重大なニュースであるにもかかわらず毎日新聞以外で報道されない不気味さが気になったことに加え、自分自身に直接かかわることにもなる問題であるため、本格的に調べてみようと思っていた矢先、病状が急変したためそのままさんむ医療センターに入院することになってしまった。

図らずも数週間の間、入院患者として直接さんむ医療センターの中を見る機会を得たわけだが、さんむ医療センターは患者の目から見て決して悪い病院ではなかった。

非番のはずの医師が回診に来くるのも一度や二度のことではなかったし、理事長や院長も週に何度も病棟を回って直接患者を診ていた。担当医師の技術も確かで、腹腔鏡手術のお陰で術後の経過は極めて良好だった。

看護スタッフも長時間の激務にも関わらず終始親切な対応だった。

拙筆がこの問題を広く市民に知らしめようと考えるのは、決して医療スタッフや病院を批判するためではない。

問題とするのは山武市の情報隠蔽体質である。

以後、拙筆がこの問題について山武市に対して情報開示請求を行った顛末について順次アップしていく。

末筆となるが、亡くなった患者のご冥福を心よりお祈り申し上げる。

死亡事故発生から市長発表までの空白の3週間に、山武市で何が起こっていたのか?

さんむ医療センターで医療事故が発生したのが平成26年4月8日、その結果患者が死亡したのが同9日。

そして、椎名市長名で関係者に対してその報告が行われたのが、月明けの5月1日。

この3週間という空白の期間に山武市で何が起こっていたか、多くの山武市民にはピンとくるであろうが、平成26年4月20日は山武市長選挙の投票日であった。

先の市長選挙の最大の争点が、さんむ医療センターの移転建替問題であったことは記憶に新しい。

現職椎名市長は、建物の老朽化を理由にさんむ医療センターそのものを別の場所に移転して建て替える考えを示していた。一方新人の小川一馬元市議は、莫大な費用を要する移転建替ではなく、現在の建物を大事に使いながら、医療スタッフを確保し救急患者の受け入れ体制を強化することが専決であると主張し、医療政策は真っ向から対立していた。

また、東金にオープンした東千葉メディカルセンターへの参画については、椎名市長は3次救急(救命救急)の利用者は全救急患者の10%以下であると主張し、同センターに対する年額245万円の3次救急負担金の拠出を認めない方針を明確にしていたが、小川氏は救急医療の重要性は利用度の多寡ではなく、大事故やクモ膜下出血など緊急を要する状況で患者の命をどれだけ救えるかであり、合併前の4町村が合意して進められていた県の医療政策に沿う方向に軌道修正を図るべきであると主張していた。

奇しくも患者の死亡した4月9日、成東文化会館のぎくプラザにおいて、市長選立候補予定者の公開討論会が開催されていた。

市長選公開討論会

小川一馬後援会ホームページより転載

 

この討論会においても、さんむ医療センターの問題は大きなテーマとして取り上げられていた。

その際の椎名市長の主張は次のようなものだった。

「さんむ医療センターは何の問題もなく黒字経営を続けています。それなのに、なぜこの様に今回の選挙で争点となってしまったのか理解できません」

このような主旨の発言はその後の選挙戦の中でも椎名市長が繰り返し行っており、多くの市民が耳にしていたはずである。

しかし、「何の問題もなく黒字経営」しているはずのさんむ医療センターでは、その日一人の患者が医療事故で亡くなっていたのが現実である。

山武市がこの情報を市民に対して如何に開示しようとしないかという顛末は次回以降の記事に譲るが、この事実がそのこととどう結びついてくるのか、山武ジャーナルでは粘り強く取材を続け、解き明かしていきたい。

 

*山武市の医療政策の問題は、小川一馬氏の後援会HPで解説されている。

今こそ本当のことを知ろう。山武市の医療問題(外部リンク)

 

 

さんむ医療センター死亡事故に関す公文書は非開示

さんむ医療センターにおける死亡事故について、山武ジャーナルは山武市に対して椎名市長が市議会議員宛に送付した文書の開示請求を行ったが、非開示決定となった。

その後、非開示決定に対する不服申立てを行ったが、結果は同様に非開示となった。

新聞で報道された事件にもかかわらず、ここまで頑なに情報を開示しない山武市の姿勢には疑問を感じる。

ここに不服申しての際に添付した理由書を公開する。


(別紙:保健健第145号平成26年7月9日公文書非開示決定に対する不服申立)

不服申立の理由

1.さんむ医療センターの公共性
さんむ医療センターは山武市が設置する病院であり、山武市は同センターに対して一般会計から運営負担金として毎年3億5,000万円余りを拠出してます。
このことから、同センターは高い公共性を有していること、また山武市民の生命と健康を守る使命を有していることに疑問の余地はなく、本請求で求める同センターにおける医療事故の情報は、市民に対してきちんと開示されなければなりません。

2.本請求で得られる情報の重要性
さんむ医療センターは山武市民共通の財産であり、本請求は単に請求者一個人の知る権利の問題に留まらず、5万5千余全ての山武市民に対して正確に伝えられるべき情報です。
私たち市民が病気治療をどの病院で行うかという選択は、自らの生命と健康を守るため人生で最も重要な選択の一つとなる場合があり、その際に医療事故のあった病院を積極的に選択する人がいるとは通常考えられません。
同センターにおいて2014年4月に医療事故があった事実を市民の殆どは認知しておらず、それを知るのは病院職員や市職員、本請求文書により報告を受けた市議会議員などごく一部に限られます。また、報道は5月8日の毎日新聞千葉版において行われたのみで続報もなく、本件を報道によって知り得た市民もごく一部です。
この情報を知らない大多数の市民は、自らの命と健康のため「医療事故を起こした病院を選択しない」権利を侵害されていることになり、情報を知る一部の者と比較して著しい不利益を被っていることになります。

3.請求文書について
本請求で開示を求めている文書は、2014年5月1日付で市議会議員諸氏宛に椎名市長名で普通郵便にて送付されたものです。
市議会議員は山武市民の選挙によって選出された市民の代表であり、その議員全員に送付した文書であるならば、一市民である請求者に対して非開示とする理由は認められません。

4.「開示しない理由」についての疑義
a.「遺族への配慮を要する情報である」について
7月11日に健康支援課綿貫氏らからうけた説明によれば、本件について「あまり表に出さないで欲しい」いう遺族側の意向があるとのことでしたが、遺族の意思確認は市側では一切行っておらず、さんむ医療センターから受ける報告でのみで、その内容が正確であるかの検証は行っていないとのことでした。
そもそも本件については、医療事故を起こしたセンター側と、それによって死亡した患者の遺族側は、双方の利害が相反する関係にあります。
通常、医療事故が発生した場合「あまり表に出さないで欲しい」と考えるのは被害を受けた患者側でなく事故を起こした病院側です。
「遺族の意向」とされるものが、利害相反者たる同センターからの一方的な報告のみであるなら、その信頼性には著しく疑義があります。
また、仮にその様な遺族の意思があったとしても、それが設置者である山武市が同センターで起こった医療事故を市民に対して開示しない理由とはなりません。
本請求文書に記載されている患者の情報は、年齢、性別、余命の診断結果程度のものであり、個人情報に値するものはありません。それでも遺族に対する配慮が必要であるのであれば、その部分のみを非開示とすれば十分であるはずです。

b.「交渉に関する情報であり、開示することにより、当該事務事業又は将来の同種の事務事業の公正又は円滑な執行に支障が生ずるおそれがある」について
前項と同じく7月11日の説明の際、「鎮痛剤の過剰投与が患者の直接の死亡原因であるかはまだ分からない。」としながら、「交渉」について具体的に尋ねると補償についての交渉であるとの説明がありました。
一般的に考えると、仮に過剰投与が死因であるか特定できないのであれば、まずは補償の話ではなく医療ミスと死因の因果関係が争われ、補償の話はそれが認められた後となるはずです。
「交渉」の中身が「補償」の話であるのであれば、本件はすでに鎮痛剤の過剰投与が患者の死因であることが認められてた段階であると合理的に推定できます。
この様に健康支援課の説明には矛盾あるいは文脈の不整合が認められ、開示しない理由としての正当性に疑義が認められます。

5.本請求の意義
私は5月30日から6月18日までさんむ医療センターに入院し、胆石症の治療のために胆嚢の切除手術を受けました。1年以上前から胆石症の発作が何度かあり、掛かり付けの医師から手術を勧められ、この近くでは東千葉メディカルセンターかさんむ医療センターで受けられるとのことで、私はさんむ医療センター宛に紹介状を書いていただくようお願いし、5月22日に同センターで初めて診察を受けました。
手術を受けることを前提に、1週間後の5月29日に検査の予約をして帰ったのですが、私が本件を知ったのはその3日後でした。
本件は5月8日に毎日新聞千葉版のみでしか報道されておらず、インターネットニュースになった形跡もありませんので、人から聞かされるまで私がこのことを知る由はありませんでした。
私はたまたま執刀していただく予定の医師と面識があり、高い技術を持ち信頼できる方であることを知っていましたが、それでも医療ミスによる死亡事故を起こし、尚且つその情報をきちんと公表しようとしない病院で自分がこれから手術を受けると考えると、大変不安な気持ちになりました。
本件を知った後の5月29日は予定通り検査を受け、手術はもう少し先にしていただくよう打ち合わせて帰りましたが、その日の夜に重篤な胆石発作が起こり、夜間の救急外来から入院してそのまま手術を受けることになりました。
医師の皆さん、看護師の皆さんは信頼出来る方が殆どであるということは入院してすぐに分かりましたが、ミスの発生は個人の技術の問題だけでなくシステムによる所もあるので、点滴の輸液などは全てインターネットでどの様なものなのかを調べ、自分の病状にあったもかどうか確認していました。また、その当時テレビを賑わしていた東京女子医大で子供にブロポフォールを投与して死亡した事件のニュースなどを見たときなど、ふと不安になることが何度かありました。起こったことはともかく、少なくともきちんと情報を開示している東京女子医大の方が、さんむ医療センターより余程健全ではないかとも思いました。
その後私の手術は成功し、経過も順調で現在に至ります。
3週間入院して、さんむ医療センターは良いスタッフのいる良い病院であるという事が分かりました。遠くのきれいな病院が良いと考える人もいるでしょうが、私のように多少建物が古くても近所でしっかりとした技術で治療を受けられる病院のほうが良いと考える人は多いはずです。
私自身、今回の入院でさんむ医療センターが山武市民にとって大切な病院である事を再認識しました。それだけに、今回医療事故が起こってしまったことについては、市民に対して隠すこと無くきちんと事実関係を公表して謝罪し、その上で原因を分析し、今後同じミスを繰り返さないための対策をとり、それをもって市民の信頼を回復して欲しいと心から願います。
本件を市民にウヤムヤにして決着を図るようであれは、さんむ医療センターは永遠に私たち市民が安心して利用でき、また地域の宝として誇れる病院とはなりません。
病院設置者である山武市は、納税者、有権者たる市民に対して真摯に説明責任を果たし、市民の生命に直接関わる医療事故の再発防止に取り組んでいただくことを強く希望します。本請求による情報開示がその第1歩となることを心から願います。

以上、公文書非開示決定に対する不服申立に対し、何卒良識あるご裁可をお願い申し上げます。